肩関節

反復性肩関節(亜)脱臼

反復性肩関節(亜)脱臼とは?

 スポーツや事故などの外傷で肩関節脱臼をおこし、その後反復して脱臼もしくは亜脱臼してしまう、いわゆる脱臼癖の状態のことです。

なぜ癖になってしまうのか?

バンカート病変

 初回脱臼の際に、肩関節を包んでいる袋(関節包)の付着部(関節唇)が関節の受け皿(関節窩)から剥離してしまい、これが修復されず、緩んだ位置でくっつく事で肩関節の前方関節包にゆるみができます。この関節唇、関節包靭帯複合体の剥離、損傷をバンカート病変と呼び、主に反復性肩関節脱臼の原因となります。また、剥離した関節唇に関節窩の骨片を伴っている場合もあります(骨性バンカート損傷)。以上のような病態が90%以上をしめます。

 また、稀ですが原因が、関節の袋そのものの損傷(関節包断裂)である可能性が10%、反対側(上腕骨側)での関節包の剥離(HAGL病変)である可能性が5%であります。

手術の適応は?

 肩関節が脱臼しやすくても生命に危機があるわけではありません。では、手術が必要な人とはどのような方でしょうか?

  1. 脱臼不安感のため日常生活上支障がある人。または日常生活上ちょっとしたこと(例えば寝返り、後の物をとろうとして、くしゃみをして、など)で頻回に脱臼してしまう人などが手術の適応となります。
  2. スポーツ選手で日常生活では支障はないが、脱臼癖や脱臼不安感のために現在のスポーツ活動に支障をきたしている人。
  3. コンタクトプレーの多いスポーツ選手(ラグビー、アメリカンフットボール、格闘技など)で早期復帰、再脱臼予防を希望される人。

治療方法は?

 保存療法と手術療法があります。一般的には筋力トレーニングなどの保存療法はほとんど効果がないといわれています。さまざまな手術法がありますが、当院ではカメラ(関節鏡)で修復を行う手術を行っており、患者さまにあわせて二種類の鏡視下手術を行っております。


腱板断裂

腱板断裂とは?

  腱板とは、肩甲骨と上腕骨を繋ぐ筋(インナーマッスル)の総称であり、前方の肩甲下筋、上方の棘上筋、後上方の棘下筋、後方の小円筋と4つの筋から構成されます。

 腱板断裂は、ほとんどが上方の棘上筋腱および棘下筋腱に起こり、まれに前方の肩甲下筋腱の損傷を合併します。
腱板断裂は腱板の退行性変化を基盤として主に50歳以上の中高年に好発し、多くは外傷を契機として発症し肩の痛みや脱力を主訴とすることが多いですが、高齢になるほど腱板自体の変性が進行するため、軽微な外力により断裂しやすくなります。実際、高齢者では外傷の既往を全く自覚していないことも少なくありません。

 また、スポーツによる過度な負担による損傷によってもおこります。


治療方法は?:手術適応

  保存療法と手術療法がありますが、リハビリテーションや関節内注射などの保存療法に抵抗し、継続する肩関節の夜間痛、挙上時の疼痛、挙上困難を認める場合は手術療法が選択されます。

 手術は、直視下(皮膚を大きく切開して肉眼的に断裂した腱板を確認する)に修復する方法と鏡視下(関節鏡:カメラを用いる)に修復する方法があります。当院ではより低侵襲(傷が小さい)で術後の疼痛の少ない鏡視下修復術を採用しています。

手術方法:鏡視下法

 手術は全身麻酔下に行います。皮膚切開は肩関節を中心に約1cmの創が計5~6個必要となります。関節鏡視下に断裂した腱板の断端を確認し、正常な位置の上腕骨に縫合します。骨に腱板を縫い付けるため、アンカーという糸のついた楔を使用して縫合します。アンカーを骨の中に埋め込み、そこからでている糸で断裂した腱板を修復します(図2)。アンカーは断裂の大きさにもよりますが、4~6個程度使用します。挿入したアンカーはチタン製の金属でレントゲンにも写りますが、抜去する必要はありません。

 腱板の断裂が極端に大きく短縮している場合は、縫合が不可能な事があります。その際は大腿部の筋膜を採取し、断裂部に移植するパッチ法を選択することがあります(図3)。

術後経過は?

  術後、断裂の大きさによっては固定方法が異なります。断裂の小さい場合は約3週間の固定を行い、断裂の大きい場合は3週間の外転装具固定を行います。入院期間は外転装具の場合で3週間程度必要となります(外転装具がはずれて退院)。リハビリテーションは術後数日目より開始します。しかし、自分の力で肩関節を挙上するような自動運動は術後4~5週からとなります。日常生活が支障なく過ごせるようになるまで3ヵ月を要し、可動域(肩の動き)が正常化するまでには6ヵ月程度の期間を要します。

 スポーツ活動もその時期(6ヵ月)から開始となります。術後の合併症としましては、可動域制限の残存や再断裂(修復した腱板の断裂)、骨の質が不良な方ではアンカーの脱転などがあります。再断裂は術前の断裂が大きな症例に比較的多くみられますが、再手術になることは稀です。


 以上が腱板断裂についての説明です。ご自身の病気を理解し、手術の方法や術後経過などについて疑問点がございましたら、入院時に担当医までお尋ねください。


広範囲腱板断裂・腱板断裂症性変形性肩関節症

新しい手術法:リバース(反転)型人工肩関節

 肩があげる力がはいらない、ひどい肩の痛みがある方は、肩をあげるための筋肉(腱板)の修復が難しいほどの損傷があり、軟骨が損傷を受けている場合があります。このような方に対しての新しい手術法です。国内ではまだ特定の施設、資格を持つ医師でのみ限定的に行われています。当院では国内に導入された2014年4月よりこの手術を行っております。

リバース型人工肩関節とは?

 これは、もともとの肩関節機能とはまったく異なるメカニズムを獲得することで挙上することが可能となります。本来の肩関節の凹凸と反転させた専用の人工関節に入れ替えることで痛みを取り、これまでの手術法で挙がらなかった肩を挙上することが可能となる方法です。

適応

 修復不可能な腱板断裂(広範囲)、変形性肩関節症、上腕骨近位端粉砕骨折など。詳細は担当医にご確認ください。

手術法

 肩関節の受け皿(肩甲骨関節窩)にボール状の金属を入れ、腕の骨(上腕骨)側に受け皿の金属を挿入します。合併症は一般の人工関節と同様で感染、出血、脱臼などがあげられます。

経過

 外来で検査を行った方は前日に入院し、翌日に全身麻酔下に手術を行います。術翌日には装具をつけて歩行可能ですが、装具は4週間装着します。術後早期より専門の理学療法士とリハビリテーションを開始します。入院期間は個人差がありますが2週間から5週間程度です。退院後は外来にてリハビリテーションと定期検診で経過をみます。 以上がリバース型人工肩関節の説明となります。適応や手術の方法、術後経過などについて疑問点がございましたら、担当医までお尋ねください。

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